아이가 눈을 깜박거립니까? - 틱장애 (Tic Disorder)

전남대학교 의과대학 정신과학교실 / 전남대학교병원 정신과 소아청소년 정신건강클리닉
최 영

아이가 눈을 깜빡거리거나 어깨를 들썩이고, 코를 킁킁거리거나 헛기침을 하는 경우, 부모나 교사에 의해 꾸지람을 듣거나 혼이 나는 경우가 많습니다. 단순한 습관이다고 방치하는 경우도 있지요. 적절한 치료를 받지 못해서 청소년기나 성인기까지 문제가 지속되거나, 심각한 심리적 후유증을 겪는 안타까운 경우도 많이 봅니다. 다음의 Q&A 자료를 통해 아이들에게 적절한 도움을 줄 수 있기를 바랍니다. 편의상 존칭은 생략하였습니다.

# 틱이란 무엇입니까?

반복적으로 갑작스럽고 빠르게 나타나는 근육의 움직임이나 어떤 형태의 소리를 말한다. 공통적인 특징을 살펴보면 다음과 같다.

불수의적이다. 고의로 즉, 일부러 그러는 것이 아니다. 이 점을 부모나 교사는 특히 명심해야 한다. 일부러 그러는 것이 아니므로 화를 내거나 나무라거나 하는 것은 해롭다.
시간의 경과에 따라 증상의 정도가 변한다. 마치 파도가 밀려오듯이 어느날 증상이 심해졌다가 며칠 뒤에서 잠잠해지는 식으로 증상의 정도가 변화가 많다.
증상을 보이는 해부학적 위치가 자꾸 변한다. 어느 날은 눈을 깜빡이다가 며칠 후에는 코를 킁킁거리는 식으로 증상의 종류가 변하는 것이 특징이다.
증상이 생기기 전에 불쾌한 감각이나 느낌이 있고 틱 행동을 하고 나면 완화된다. 많은 아이들이 이런 경험을 이야기한다.
스스로 노력하면 일시적으로는 틱의 증상을 억제할 수 있다. 이런 점에서 일부러 그러는 것 아니냐, 습관이다, 혹은 관심을 끌려고 그런다는 오해가 많다.
피곤, 흥분, 긴장, 스트레스 상태에서 악화된다. 시험 볼 때, 책을 읽을 때, 남 앞에서 발표할 때 증상이 심해진다.
잠을 잘 때나, 한가지 행동에 몰두할 때는 증상이 줄어드는 경우가 많다.

# 틱의 증상에는 어떤 것이 있나요?

근육틱과 음성틱이 있으며 각각 단순형과 복합형으로 나누어진다. 각각의 예는 다음과 같다.

단순 근육틱: 눈 깜박거림, 얼굴 찡그림, 머리 흔들기, 입 내밀기, 어깨 들썩이기
복합 근육틱: 자신을 때리는 행동, 제자리에서 뛰어오르기, 다른 사람이나 물건을 만지기, 물건을 던지는 행동, 손의 냄새맡기, 남의 행동을 그대로 따라하기, 자신의 성기부위 만지기, 외설적인 행동
단순 음성틱: 킁킁거리기, 가래뱉는 소리, 기침소리, 빠는 소리, 쉬소리, 침뱉는 소리
복합 음성틱: 사회적인 상황과 관계없는 단어를 말하기, 욕설, 남의 말을 따라하기

이러한 여러 가지 증상의 임상양상을 기준으로 정신의학적으로는 크게 3가지로 분류한다. 모두 18세 이전에 증상이 시작된다.

일과성 틱장애(transient tic disorder): 음성틱이나 근육틱 중 하나가 4주 이상 1년 이내 계속된다.
만성 운동 / 만성 음성 틱장애(chronic motor or vocal tic disorder): 음성틱이나 근육틱 중 하나가 1년 이상 나타난다.
뚜레씨 장애(Tourette's disorder): 근육틱과 음성틱이 동시에 1년 이상 나타난다. 대체로 증상의 정도가 심하다.

# 틱은 얼마나 흔합니까?

틱은 소아에서는 매우 흔하다. 전체 아동의 10-20%에서 일시적인 틱을 나타낼 수 있다. 증상은 7-11세에 가장 많이 나타난다. 일과성 틱은 학령기 아동의 5-15%에서 나타나며, 만성 틱은 1%의 아동에서 발생한다. 뚜레씨 병은 남녀비가 2:1 - 4:1정도이다.

# 틱은 어떤 과정을 거치게 됩니까?

매우 다양한 경과를 나타낸다. 대개 만2세부터 13세사이에 시작되며, 7-11세 사이에 발병하는 경우가 가장 많다. 눈을 깜박거리는 증상부터 시작하는 경우가 가장 흔하다. 시간이 경과하면서 한가지 증상이 없어지고 다른 증상이 새로 나타난다. 수일 혹은 수개월에 걸쳐 저절로 증상이 생겼다가 없어졌다 하는 경우도 많다. 일시적인 틱은 대개 저절로 사라지지만, 일부는 만성 틱장애나 뚜레씨 장애로 발전한다.

가장 흔히 동반되는 상태는 강박장애(50%까지), 주의력결핍 과잉행동장애(30-50%), 기분장애 등이다. 또래들의 거절이나 낙인에 따른 또래관계와 사회성의 문제가 생기기도 한다.

# 원인은 무엇입니까?

다음과 같은 원인들이 생각되고 있다.

유전적인 원인 : 가족 중에 틱장애나 강박장애를 나타내는 경우가 많다. 환아의 일란성 쌍둥이의 50%에서, 그리고 이란성 쌍둥이의 10%에서 동시에 발병한다. 이러한 점으로 보아 환자의 일부에서는 유전적인 성향이 있다고 생각된다. 우성 유전을 하는 것으로 보는 학자도 있다.
뇌의 구조적/기능적 이상 : 중추신경계 중 전두엽(앞뇌: 전체적인 뇌 기능의 조율을 담당)과 기저핵(운동기능을 조절하는 중추이고 감각과 운동의 조화를 담당)에 병변이 있다고 보고 되고 있다. 최근 뇌파, MRI 등 뇌영상 진단의 발달에 의해 많은 연구가 이루어지고 있다.
뇌의 생화학적 이상 :1970년도에 할로페리돌이라는 약물이 틱 증상을 억제한다고 알려지면서 뇌의 신경전달물질에 이상이 원인이 된다는 학설이 설득력있게 제기되었다. 중추신경계의 신경전달물질 중 도파민(dopamine) 활성이 틱과 관련된 것으로 추정된다.
호르몬 : 남자아이에게서 많다는 점에서 남성호르몬과 틱이 연관되었을 것이라고 생각되기도 한다.
출산과정에서의 뇌손상, 뇌의 염증, 산모의 스트레스 : 소수의 환아에서는 박테리아 감염 후 일종의 면역반응의 이상이 발생해서 틱장애와 강박장애가 발생한다.
학습 요인 : 아주 경한 정도의 일시적인 틱은 주위의 관심이나 환경적 요인에 의해 강화되어 나타나거나, 특정한 사회적 상황과 연관되어 나타날 수 있다.
심리적 요인 : 틱의 증상은 스트레스에 민감하다고 알려져 있다. 가족이 틱의 증상을 오해하고 창피를 주거나 벌을 주어서 증상을 억압해보려고 하는 경우 아이는 정서적으로 불안해지기 때문에 증상이 악화된다. 이러한 악순환 결과 틱의 증상이 심해지고 우울증, 성격의 변화와 같은 바람직하지 못한 결과가 초래된다. 단, 심리적인 원인 단독으로 틱이 발생하는 것은 아니다.

# 병원에 가야 되는 경우는 언제지요?

하루에 10회 이상의 틱증상을 나타내는 경우
경한 정도의 증상이라도 일년 이상 계속될 때
아이의 학교생활이나 또래관계에 문제가 생기는 경우
헛기침을 하는 경우, 소리를 내는 경우, 불필요한 말을 하는 경우 등

# 병원에서는 어떤 과정을 거쳐 진단을 내리게 됩니까?

소아정신과를 방문하면 다음과 같은 임상적 진찰 과정을 거치게 된다.

틱의 부위, 빈도, 강도, 복잡성에 대한 평가 : 언제 시작했는가, 경과는 어떤가, 동반된 정신 현상은 무엇인가, 증상이 환아의 자존심, 가족 기능, 사회적응, 학업 수행정도에 대한 영향은 어떤가
강박적인 생각이나 행동이 동반되는가
과거의 병력과 발달력 : 출산과정, 발달의 지연, 약물 사용력, 감염, 알레르기 여부 등
동반되는 장애 : 주의력결핍 과잉행동장애, 기분의 변화, 우울증, 불안 등
가족 및 친구관계 : 병전의 과거력, 증상 시작과 병원에 오기 까지의 기간, 사회적응 정도는 어떤가
생활사건 : 틱의 시작이나 악화와 생활사건의 연관성이 있는가
가족력 : 틱, 집중력 장애, 과잉활동, 학습장애, 강박증, 우울증, 알콜리즘, 불안장애 등이 가족 중에 있는가
학교생활 : 지능 검사 등의 인지평가, 학습장애 여부
신체검사나 신경학적 검사 : 신경학적 이상 유무, 뇌파검사 소견, MRI 소견
약물 치료력 : 과거에 약물에 대한 반응은 어떠했는가, 적절하게 약물이 투여되었는가

# 치료는 어떻게 하지요?

1. 치료가 필요한 정도인가 여부를 결정

진단기준에 부합되지 않는 아주 사소한 틱이나 경한 형태의 일시적인 틱장애는 즉각적인 치료를 필요로 하지 않는다. 이런 경우 경과를 관찰해보면서, 틱이 계속되거나 진단기준에 부합되면 그때 치료를 시작한다.

2. 환아나 가족을 위한 교육

가족이나 일반인들은 틱증상을 일부러 혹은 고의로 증상을 만들어내는 것으로 오해하는 경우가 많지만 이는 틀린 생각이다. 나무라거나 비난하기, 놀리기, 지적하기 등을 피한다.
초기에 가장 효과적인 대책은 증상을 무시하고 관심을 주지않는 것이다. (☞ 관련칼럼)
틱증상은 뇌의 이상에서 비롯되며, 사회심리적 요인에 의해 영향을 받는다. 순수한 심리적인 질환 혹은 정신병이 아니다.
아이들을 위해서 학교 교사와의 협조가 필요하다. 교사가 병에 대한 이해를 바탕으로 교실 내에서 긍정적이고 지지적인 환경이 제공된다면, 환아의 정서적 부담을 덜어줄 수 있다.
비슷한 증세를 가진 아동이나 청소년의 자조모임이 도움이 된다.

3. 약물치료

중등도 이상의 증세를 보이는 경우에는 정신치료나 행동치료 단독으로 증상의 개선을 기대하기 어렵다. 현재까지는 임상적으로 문제가 되는 중등도 이상의 틱장애 치료에 약물이 가장 효과적이라고 알려져 있다. 일과성 틱 장애가 아닌 만성 틱장애, 뚜레씨 장애의 경우에는 약물치료가 대개 시행된다. (☞ 관련정보)

도파민 수용체 길항제 (할로페리돌, 피모짓, 리스페리돈) : 전체 환아의 70-80%에서 효과가 있다. 낮은 용량에서 시작하여 서서히 증량하게 된다. 가장 많이 사용되는 할로페리돌은 0.5-6mg, 피모짓은 1-10mg 정도의 용량이 사용된다. 대개 4-8주 정도 투여하면 효과 여부를 알 수 있다. 이 약물의 부작용으로는 급성 근긴장증, 장시정좌불능증, 행동저하, 인지장해, 체중증가 등이 있지만, 대개 약물을 줄이거나 끊으면 좋아진다. 정신과 전문의가 주의깊게 처방하는 경우에는 심각한 부작용의 염려는 하지 않아도 좋다. 이러한 부작용이 적은 리스페리돈과 같은 새로운 약물이 처방되고 있다.
클로니딘, 구안파신 : 성인의 고혈압치료에 사용되는 약물로서 도파민 수용체 길항제에 반응이 없는 경우에 사용된다. 8-12주 투여에 의해 20-30%의 증상 완화 효과가 있다. 효과는 적지만 비교적 안전하게 사용될 수 있다. 부작용으로는 환아의 10-20%에서 졸리움을 보고 한다.
기타: 항우울제 등이 효과적인 경우도 있으며 최근 새로운 약물치료에 대한 연구가 진행 중에 있다.
주의력결핍 과잉행동장애가 동반되는 경우 중추신경자극제를 투여하기도 한다.
간질과 동반되는 경우에는 클로나제팜이 좋다.

4. 정신치료

환아들은 증상에 대한 오해와 편견, 주위에서의 압력 때문에 정서적 문제가 발생하는 경우가 많다. 우울, 불안, 자신감의 결여 등에 대한 지지적 상담이 제공되어야 한다. 하지만, 심리적인 요소가 명백한 주 원인인 극히 소수의 환아를 제외하고는, 놀이치료나 정신치료가 주된 치료방법이 되어서는 안된다. 최면요법을 사용하는 경우도 있으나 효과는 크지 않다.

5. 행동치료

증상으로 인해 생기는 부적절한 주위의 반응이나, 어른들의 관심으로 인한 이차적인 이득을 치료적으로 통제하는 행동수정요법이 시행되기도 한다. 일부러 틱증상을 반복하기(massed practice), 이완훈련(relaxation technique), 인식훈련(awareness training), 자기관찰 (self-monitoring), 조건부 강화(contingent reinforcement) 등은 일과성 틱장애에서 효과적인 경우가 있다.

# 약물치료가 효과가 있다면 얼마나 오랫동안 약을 복용해야 합니까?

환아에 따라 다르므로 명확한 답변을 하기는 어렵다. 환자의 증상의 호전정도가 가장 중요한 기준이 된다. 대개 12-18개월 정도 복용한 뒤에는 감량을 고려한다. 증상이 개선되면 증상의 악화 여부를 잘 관찰하면서 서서히 감량한다. 필자의 경우는 학교 다닐 때는 계속 투여하고 보통 방학 기간동안 약물을 줄이거나 끊은 상태에서 증상의 변화를 관찰한다.

# 한방 치료에 대해서는 어떻게 생각하시나요?

한방 치료에 대해 자세히 아는 바 없다. 우리나라의 경우 환아 중에서 한약이나 침술 등을 거쳐서 진료실에 방문하는 경우는 많지만, 그 효과에 대해서는 개인적으로 회의적이다. 서양의학에서도 이 병의 생물학적인 원인이 규명되기 시작한 것은 채 20년이 되지 않았다. 현재 틱(tic)이란 이름을 대체할 만한 우리말이 없는 것으로 보아, 전통 한의학에서 틱장애에 대한 깊은 이해가 있었다고 보기 어렵다.

# 치료를 하면 좋아지나요?

만성적인 질병임은 분명하지만 전체적으로 예후는 좋다고 본다. 음성틱은 완전히 사라지는 경우가 많고 근육틱 역시 호전된다. 대개 7-15세사이에 가장 증세가 심하다는 것을 알 필요가 있다. 일반적으로 증상의 악화와 완화가 반복되면서 점차 증세가 약해진다.

뚜레씨 장애 아동의 30-40%는 완전한 증상 소실이 되며, 30%는 증상이 있더라도 심하지 않은 정도가 된다. 나머지 심한 경우들은 성인이 되어서도 증상이 지속된다. 예후가 나쁜 경우는 다른 발달장애나 정신장애가 동반될 때, 만성 신체질환이 있을 때, 불안정하고 지지적이지 못한 가족환경이 있을 때 등이다. (이 자료를 개인적인 학습이외의 용도로 사용하시려면 사전 동의를 받으셔야 합니다. e-mail: childpsy@drchoi.pe.kr)

참고문헌

Kronenberger WG, Meyer RG (2001) : The Child Clinician's Handbook. Allyn and Bacon. pp 454-469
American Academy of Child & Adolescent Psychiatry (1998) : Your Child. Harprer-Collins Publishers. pp.318-319

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